اسم الشخص المودع

رقم السجل المدني (كما في الإيصال) رقم الهوية الموجود في الإيصال

نوع الحساب المودع منه — اختر — إيداع من حساب إيداع نقدي

الحساب البنكي المودع منه

اسم الطالب أو المستفيد

هوية الطالب المستفيد

تاريخ الإيداع تاريخ الإيداع كما في الإيصال

مبلغ الإيداع

نوع البنك — اختر — بنك داخل السعودية بنك خارج السعودية

رقم الجوال

الهاتف اختياري

البريد الإلكتروني